Skuteczność psychoterapii

Badania nad psychoterapią

Często w środowiskach akademickich i w innych społecznościach psychologicznych i psychiatrycznych stwierdza się, że terapie mające poparcie naukowe i wsparte dowodami empirycznymi to terapie poznawcze czy behawioralne, chętnie refundowane przez NFZ (lub ich odpowiedniki w innych krajach) z powodu ich krótkiego czasu trwania. Jednak okazuje się, że, przyglądając się bliżej badaniom naukowym, możemy znaleźć inne informacje.

Dziesiątki badań nad psychoterapią psychoanalityczną i psychodynamiczną wskazuje na ich skuteczność taką samą lub większą od pozostałych psychoterapii, z taką różnicą, że efekty psychoterapii psychodynamicznej i psychoanalitycznej nie tylko pozostają trwałe, lecz zwiększają się wraz z upływem czasu od zakończenia psychoterapii. Terapie nie uwzględniające wytycznych psychoterapii analitycznej i psychodynamicznej szybko tracą swój efekt po ich zakończeniu. Psychoterapia psychoanalityczna natomiast uruchamia psychologiczny proces umożliwiający pacjentowi korzystanie z zasobów i wyposażenia, które zyskał podczas terapii i ciągły rozwój, również po jej zakończeniu.

Shedler, J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy , American Psychologist, 65, (2), 98-109.

Przykładowe badanie

Wyniki badań przeprowadzonych przez Batemana i Fonagy’ego (2008) wykazały, że
87% pacjentów, którzy otrzymali leczenie terapią inną niż psychodynamiczną i psychoanalityczną, nadal spełniało kryteria diagnostyczne osobowości borderline 5 lat po zakończeniu leczenia, podczas gdy u pacjentów, którzy otrzymali leczenie psychoanalityczne wskaźnik ten wynosił 13%.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631–638.
Za taki wynik badań najprawdopodobniej odpowiedzialna jest zmiana w mechanizmach psychologicznych, które zapośredniczają zmiany w objawach u pacjentów borderline. Czynniki te obejmują: funkcję reflektującą (czyli ogólnie mówiąc myślenie i refleksję nad sobą) i organizację przywiązania (czyli to, w jaki sposób wchodzimy w relacje z innymi). Zatem praca na relacji terapeutycznej i nauka myślenia są tu „składnikami aktywnymi” w psychoterapii i dzięki nim zachodzi zmiana.

„Składniki aktywne” w psychoterapii

Inne badania wskazują na to, że różne nurty psychoterapii okazały się skuteczne w zależności od tego jakie techniki terapeutyczne stosowali psychoterapeuci. Co ciekawe, działo się to bez względu na to, w jakim nurcie dany terapeuta deklarował, że pracuje. Okazało się, że terapeuci pracujący metodami psychoanalitycznymi (bardziej doświadczeni psychoterapeuci pracujący w różnych nurtach, nie będący świadomi tego, że intuicyjnie w swojej pracy zawierają metody psychoanalityczne) mają lepsze wyniki niż terapeuci pracujący technikami poznawczymi czy behawioralnymi. Okazało się zatem, że „składnikami aktywnymi” w różnych terapiach były bezwiednie używane przez terapeutę elementy terapii psychodynamicznej/ psychoanalitycznej.

Do takich wniosków doszli badacze, którzy poprosili światowej sławy psychoanalityków i terapeutów CBT, aby określili „idealnie” przeprowadzone leczenie. Na tej podstawie skonstruowano prototypy idealnie przeprowadzonej psychoterapii psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej.

Do prototypu terapii psychodynamicznej/ psychoanalitycznej zaliczono:

– otwarty dialog (rozmowę na temat wyobrażeń, myśli i snów pacjenta)
– identyfikowanie powtarzających się schematów w doświadczeniu pacjenta
– łączenie uczuć i spostrzeżeń pacjenta z jego przeszłymi doświadczeniami
– zwracanie uwagi pacjentowi na czucia, których nie akceptuje (np. złość, zawiść,
podekscytowanie)
– wskazywanie na manewry obronne
– interpretowanie chronionych lub nieświadomych pragnień, uczuć lub pomysłów,
– skupianie się na relacji terapeutycznej – jako temacie dyskusji
– szukanie powiązań pomiędzy relacją terapeutyczną i innymi relacjami

Do prototypu terapii poznawczo-behawioralnej zaliczono:

– dialog prowadzony w sposób dyrektywny przez terapeutę, ze skupieniem uwagi na
tematach wybieranych przez terapeutę
– terapeutę funkcjonującego w sposób dydaktyczny, podobny do nauczyciela
– terapeutę oferującego wyjaśnienia, rady i prowadzenie
– dyskusje na temat celów terapii, które pacjent przynosi
– podawanie przez terapeutę wyjaśnień i argumentów stojących za leczeniem i jego technikami
– skupienie się na aktualnej sytuacji życiowej pacjenta
– skupienie się na tematach poznawczych takich jak myśli i systemy przekonań
– dyskusję na temat zadań i aktywności („zadań domowych”) dla pacjenta do wykonania poza
sesjami

Używając materiału z nagranych sesji (za zgodą pacjentów), badacze porównywali terapie prowadzone przez różnych psychoterapeutów. Okazało się, wyznacznikiem udanego wyniku terapii było przestrzeganie przez terapeutę prototypu psychodynamicznego / psychoanalitycznego, zarówno kiedy terapeuta był przekonany że pracuje w nurcie psychodynamicznym jak i kiedy myślał, że pracuje poznawczo-behawioralnie. Przestrzeganie przez terapeutę wytycznych prototypu poznawczo-behawioralnego nie wykazywało związku lub bardzo niewielki związek z efektami terapii.

Zatem „składnikami aktywnymi” w psychoterapii okazały się metody i zasady terapii psychodynamicznej i psychoanalitycznej.

Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychody- namic and cognitive behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306–316.
Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cog- nitive-behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83.

Kolejna niezależna grupa badaczy, używająca innych metod odkryła również, że stosowanie metod psychodynamicznych dawało dobre wyniki w terapii poznawczej. (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, &Hayes, 1996).

Czynniki leczące w psychoterapii:

Do ogólnie przyjętych przez psychoterapeutów czynników leczących – bez względu na nurt psychoterapii zalicza się: przymierze terapeutyczne i sytuację, w której pacjent zyskuje świadomość wcześniej ukrytych uczuć i znaczeń.

Koncepcja przymierza terapeutycznego została uznana za „niespecyficzny” czynnik leczący w każdej psychoterapii. Jednak mało kto zdaje sobie sprawę z tego, że termin ten wywodzi się bezpośrednio z psychoanalizy i przez ostatnie kilkadziesiąt lat odgrywał centralną rolę w teorii i praktyce psychoanalitycznej.

Drugim czynnikiem leczącym jest moment, w którym pacjent zyskuje świadomość uczuć i znaczeń, z których wcześniej nie zdawał sobie sprawy. Jednak i w tym wypadku można zobaczyć bezpośrednie odniesienie do koncepcji wynalezionej już przez Freuda, w której uznał on, że celem terapii i tym, co pomaga pacjentowi w zdrowieniu, jest czynienie nieświadomego świadomym. (Freud, 1896, 1962).

Tylko ulga w objawach, czy też ROZWÓJ OSOBISTY?

Istotną kwestią w badaniach nad psychoterapią jest to, co dane badanie badało. Niestety w tym temacie możemy zauważyć, że ogólną tendencją w badaniach nad psychoterapią jest badanie poprawy objawowej. Oznacza to, że sprawdza się, czy objawy takie jak depresja, lęki, fobie, etc. uległy poprawie za sprawą psychoterapii. W tym wymiarze wiele badań dostępnych ogólnie stwierdza, że wszystkie terapie mają – ogólnie rzecz biorąc, taką samą skuteczność (zaraz po zakończeniu psychoterapii).

Co warto zauważyć, osoba korzystająca z psychoterapii może liczyć na znacznie więcej, oprócz poprawy objawowej. Jeśli człowiek przychodzi z, dajmy na to, fobią pająków i podczas rocznej czy półrocznej psychoterapii uda się poradzić sobie z tą fobią, można na tym zakończyć. Można też liczyć na bardziej obszerne efekty terapii, które mogą mieć miejsce „przy okazji”. Możliwe, że oprócz pomocy w poradzeniu sobie z fobią, taka osoba nawet nie wyobraża sobie, co może dostać w ramach psychoterapii. Może chciałaby czuć się bardziej usatysfakcjonowana ze swojego życia, czerpać więcej przyjemności z kontaktów społecznych, czy znaleźć bardziej znaczącą dla siebie pracę, lub nauczyć się spełniać swoje marzenia i potrzeby. Te wszystkie korzyści z psychoterapii mogą następować mimochodem, nie pracując nad nimi – tak właśnie działa rozwój osobisty. Dzieje się to samoistnie w psychoterapii – zwłaszcza psychoanalitycznej i po części w psychodynamicznej. Dlatego praca terapeutyczna metodami psychoanalitycznymi i psychodynamicznymi umożliwia nie tylko poprawę objawową, co jest możliwe również w innych terapiach, ale też rozwój osobisty, który może mieć miejsce za pośrednictwem poznawania siebie.

Rozwój osobisty w ten sposób rozumiany obejmuje następujące obszary – wskaźniki zdrowia psychicznego wg. Shedlera (2007), będące wewnętrznymi możliwościami i silnymi stronami osoby, którą charakteryzuje (Definition of Mental Health: SWAP-200, Shedler & Western, 2007):

  • większa satysfakcja w podążaniu za długoterminowymi celami,
  • czerpanie przyjemności z wyzwań i osiągnięć
  • umiejętność używania swoich zdolności i możliwości
  • zadowolenie z aktywności życiowych
  • empatia dla innych
  • asertywność i efektywność w relacjach z innymi
  • umiejętność wysłuchania i skorzystanie z emocjonalnie zagrażającej informacji (takiej, która podważa żywione przekonania, spostrzeżenia i zdanie na temat siebie)
  • rozwiązanie bolesnych przeszłych doświadczeń, odnalezienie znaczenia w nich i wyjście poza nie
  • umiejętność utrzymania znaczącej relacji charakteryzującej się prawdziwą intymnością i troską
  • umiejętność odnajdowania znaczenia w przynależności do większej społeczności i swojego wkładu w nią
  • umiejętność odnalezienia sensu w prowadzeniu, mentorowaniu lub opiece nad innymi
  • empatia, wrażliwość i odpowiadanie na potrzeby i uczucia innych

ponadto osoba taka:

  • jest w stanie wyrażać się asertywnie i odpowiednio, kiedy zajdzie taka potrzeba
  • docenia humor i odpowiada na niego
  • umie wyrażać swoje myśli za pomocą słów
  • ma aktywne i satysfakcjonujące życie seksualne
  • doświadcza komfortu i swobody w sytuacjach społecznych
  • zazwyczaj wyraża emocje i ich natężenie adekwatne do sytuacji
  • powiada umiejętność rozpoznania alternatywnych punktów widzenia, nawet w sprawach, które wywołują silne emocje
  • posiada standardy moralne i etyczne i stara się ich dotrzymywać
  • jest kreatywna, jest w stanie dostrzegać różne rzeczy i podchodzić do problemów na nowe sposoby
  • zazwyczaj jest świadoma i odpowiedzialna
  • zazwyczaj jest energiczna i otwarta na innych
  • jest psychologicznie rozumna, jest w stanie rozumieć siebie i innych w złożony i subtelny sposób
  • jest w stanie pozostawać w bliskich i trwałych przyjaźniach charakteryzujących się wzajemnym wsparciem i dzieleniem doświadczeń.

W przeprowadzonym szczegółowym badaniu nad 26 pacjentami, którzy kończyli psychoanalizę, w porównaniu z 26 pacjentami rozpoczynającymi psychoanalizę, odkryto, że ci którzy kończyli psychoanalizę mieli znacząco mniejsze wyniki w skalach mierzących objawy, czyli:

  • depresji,
  • poczucia winy,
  • wstydu
  • poczucia nieadekwatności
  • lęku przed odrzuceniem

oraz znacząco wyższe wyniki w skalach mierzących wewnętrzne możliwości i swoje silne strony, tj. wskaźnikach zdrowia psychicznego wymienionych wyżej.

Jonathan Shedler, w swoim artykuje „The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy” podaje, że być może wyżej wymienione powody odpowiadają za to, że terapeuci dla siebie samych najczęściej wybierają terapię w nurcie psychodynamicznym lub psychoanalitycznym.

Agnieszka GuzowskaPsycholog w Warszawie